Modulo 2 Maggiorenni

inserire nome e cognome
inserire data e luogo di nascita
inserire il C.F. completo
inserire indirizzo di residenza completo
inserire se possibile sia il numero fisso che un cellulare
inserire l'account di posta dove inviare eventuali comunicazioni
inserire nome dell'Istituto, università o lasciare vuoto
Inserire qui i dati per la fatturazione se diversi da quelli su compilati. Se uguali a quelli già inseriti lasciare il campo vuoto.
Selezionare ciò che viene consegnato. Se si sceglie Altro, inserire di seguito cosa viene lasciato.
se diversa da Diagnosi o PDP
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Nome e Cognome